Мозговое кровообращение при лапароскопических вмешательствах новые аспекты повышения безопасности больного |
Справочник лекарственных препаратов, медицинский справочник болезней | Энциклопедия лекарств | Описание лекарственных средств, фармацевтический справочник

 
 1. Лекарства
 2. Болезни
 3. Диеты
 4. Медицинские статьи
 5. Медицинские термины
 6. Лекарственные травы
 7. Медицинская энциклопедия

Медицинский справочник | Медицинская энциклопедия

Медицинский справочник, медицинская энциклопедия, справочник лекарственных препаратов, медицинский справочник болезней, энциклопедия лекарств, описание лекарственных средств онлайн и бесплатно, заболивания, таблетки и полезные диеты. Мозговое кровообращение при лапароскопических вмешательствах новые аспекты повышения безопасности больного


Loading
Медицинская энциклопедия / Медицинские статьи / Реаниматология и анестезиология / Мозговое кровообращение при лапароскопических вмешательствах новые аспекты повышения безопасности больного

Мозговое кровообращение при лапароскопических вмешательствах новые аспекты повышения безопасности больного


Б.З. Аронов, И.Г. Бобринская, А.И. Сапанюк, Е.М. Левитэ, Е.А. Тишков
Кафедра анестезиологии и реаниматологии МГМСУ

Введение.

За последнее десятилетие абдоминальная эндохирургия проделала путь от методики, применявшейся только в лабораториях и на животных, до одной из самых прогрессивных и распространенных методик в хирургии [8]. Выполняются все более сложные операции, расширяются показания к применению данной хирургической техники. Это, в свою очередь, способствует как расширению возрастных критериев для больных, подвергающихся эндохирургическим вмешательствам, так и увеличению количества больных с сопутствующими заболеваниями. Есть ли границы применения эндохирургической техники? Возможно ли повысить безопасность больного, приходящего для лечения в клинику малоинвазивной абдоминальной хирургии?

Известно, что влияние внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) вследствие наложения карбоксиперитонеума имеет двоякую природу. Это непосредственное действие повышенного (до 12-14 мм. рт. ст.) давления в брюшной полости и резорбтивное действие СO2 на органы и системы. При ВБГ наблюдается рост среднего артериального давления (САД), падение сердечного выброса [5,6] - до 50% от исходного (при гиповолемии) с ростом общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), причем рост ОПСС пропорционален давлению СО2 в брюшной полости [5]. Происходит уменьшение венозного возврата [7]. Компрессия брюшной полости вызывает венозный стаз в нижних конечностях с ростом давления в системе бедренной вены [1]. снижается почечный кровоток как в связи со сдавливанием паренхимы почек, так и в связи с увеличением выработки антидиуретического гормона (АДГ). [2,3].. Самым сложным остается вопрос о влиянии ВБГ и резорбции СO2 на церебральный кровоток. Немногочисленные исследования показали, что он не остается интактным. Есть сообщения об увеличении объемной скорости церебрального кровотока во время лапароскопических операций [9] и повышении внутричерепного давления [10]. Однако, этот вопрос в целом в настоящее время находится, в основном, в области теоретических предположений, а не практических доказательств. При этом исследователи лишь не рекомендуют применение лапароскопической техники у пациентов с цереброваскулярными проблемами и/или внутричерепной гипертензией. ВБГ влияет и на систему дыхания - изменению вентиляционно-перфузионных отношений с увеличением шунтирования крови в легких [7,15]. Все вышесказанное говорит о том, что мы уже много знаем о реакции органов и систем человека на ВБГ. Однако, многое остается неясным…

Цель исследования.
1. Исследовать динамику изменений мозгового кровотока во время лапароскопических хирургических вмешательств с целью предупреждения потенциально опасных осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. 2. Изучить особенности кислородного обеспечения головного мозга во время лапароскопических вмешательств и в ближайшем послеоперационном периоде. 3. Оценить возможности неинвазивного мониторинга мозгового кровотока и кислородного обеспечения мозга.

Материал и методы.
Обследованы 36 больных в возрасте от 28 до 57 лет (средний возраст 47,3±12,3 лет), из которых 26 женщин и 10 мужчин (72 и 28 %% соответственно). Всем больным была выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. Анестезия проводилась в условиях миоплегии с ИВЛ и применением дипривана и фентанила. Продолжительность карбоксипери-тонеума с давлением в брюшной полости 14 мм рт.ст. составила 32,2± 12,4 мин.

Исследование краниоцеребральной гемодинамики проводилось с использованием реографического комплекса МЕДАСС и компьютерной программы обработки данных «Корона», мозговая оксиметрия (rSO2) изучалась при помощи оксиметра INVOS 3100, параметры КЩС и газы крови определялись газоанализатором ABL 500.

Мы проводили исследования мозгового кровотока на следующих этапах: 1. До наложения карбоксиперитонеума после интубации трахеи и вводного наркоза. 2. Сразу после наложения карбоксиперитонеума. 3. Через 15 минут после наложения карбоксиперитонеума. 4. Сразу после снятия карбоксиперитонеума. 5. По окончанииоперации, до окончания анестезии. Материал обработан статистически с помощью пакета компьютерных программ Statistica 6.O.
Результаты исследования.
Параметры мозговой гемодинамики изменялись по этапам следующим образом (приводятся данные с р< 0,05): Артериальный приток рос вплоть до середины операции — сначала на 21% в момент наложения карбоксиперитонеума, затем - еще на 19% к середине операции. В момент снятия карбоксиперитонеума мы наблюдали некоторое снижение значения этого показателя. Однако, после снятия карбоксиперитонеума, артериальный приток вновь увеличился. Таким образом, в течение всего периода существования карбоксиперитонеума и после уменьшения внутрибрюшной гипертензии объем крови, притекающей к мозгу был увеличен.
Венозный отток также не остался интактным. Мы наблюдали резкое затруднение венозного оттока - почти на 40% в момент наложения карбоксиперитонеума, затем этот показатель стабилизировался, вернувшись к нормальным цифрам. Однако, после уменьшения внутрибрюшной гипертензии и снятия карбоксиперитонеума вновь отмечено затруднение венозного оттока, сохранявшегося до конца операции.

Закономерно менялась и объемная скорость кровотока - увеличиваясь более, чем на 50 % к середине операции и затем - на 56% (по сравнению с исходной) к ее окончанию. Изменения показателя РаСО2 в артериальной крови полностью соответствует опубликованным исследованиям - оно растет в течение всей операции, достигая своего максимума к моменту снятия карбоксиперитонеума.
Интересные данные были получены в ходе мозговой оксиметрии. Как известно, этот показатель отражает, в основном, венозную сатурацию корковых отделов мозга. Выяснилось, что в критические моменты - а именно в моменты наложения и снятия карбоксиперитонеума - падало насыщение крови кислородом - на втором этапе - на 15%, на четвертом - на 10%. Эти данные пока не нашли своего объяснения. Возможно, мы имеем дело с моментами гипоксии и как следствие - повышенной экстракцией кислорода мозгом из артериальной крови.


 

Рис. 1. Динамика изменений артериального притока к мозгу, венозного оттока, объемной скорости мозгового кровотока, РаСО2, rSO2 на этапах исследования, в %% к исходным показателям, принятым за 100%.

Таким образом, полученные нами данные изменений мозгового кровотока свидетельствуют о том, что при наложении карбоксиперитонеума увеличивается как артериальное, так и венозное кровенаполнение мозга, что является одним из факторов риска внутричерепной гипертензии с развитием ишемии и гипоксии мозга. Мы полагаем, что пусковым механизмом этих изменений является, главным образом, влияние роста РаСО2 на мозговые сосуды. Вне зависимости от характера изменений давления в брюшной полости - и при его повышении, и при снижении, происходит однотипная реакция со стороны rSO2 -резкое снижение этого показателя. По нашему мнению, это связано с действием внемозговых факторов, требующих дальнейшего тщательного изучения.

Выводы.

1. Внутрибрюшная гипертензии создает условия для повышения артериального и венозного кровенаполнения мозга, что может явиться причиной внутричерепной гипертензии с развитием отека мозга и ишемии ткани мозга.
2. В моменты резкого изменения давления в брюшной полости (его повышение или снижение) происходят однотипные изменения показателя rSO2
3. Неинвазивные исследования мозговой гемодинамики и мозговой оксиметрии являются простыми, безопасными, доступными для широкого клинического применения и высокоинформативными методами мониторинга в лапароскопической хирургии.

Список литературы.

1. ВЕЕВЕ DS, McNEVIN MP, BELANI KG, LETOURNEAU JG, GRAIN MR. GOODALE RS. Evidence of venous stasis after abdominal insufflation for laparoscopic choiecyslectomy. Anesthesiology. 1992; 77: A 148.
2 3. CELORIA G. STEINGRUB J, DAWSON JA, TERES D. Oiiguria from high intra- abdominal pressure secondary to ovarian mass. Grit Care Med. f 987 ; 15 : 78-79.
3 5. HARGREAVES DM. Raised intra-abdominal pressure and renal failure, (lettre) Anaesthesia. 1991 : 46 : 796.
4 6. IVANKOVITCH AD, MILETICH DJ, ALBRECHT RF, HEYMAN HJ, BONNET RF. Cardiovascular effects of intrap-eritoneal insufflation with carbon dioxide and nitrous oxide in the dog. Anesthesiology, 1975 ;42 : 281-287.
5 8. KASHTAN J, GREEN JF, PARSONS EQ, HOLCROFT JW. Hemodynamic effects of increased abdominal pressure. J SurgRes, 1981 ; 30 : 249-255. •
6 12. LYNCH FP, OCHI T, SCULLY JM, WILLIAMSON ML, DUDGEON DL. Cardiovascular effects of increased intra-abdominal pressure in newborn piglets. J Fed Surg, 1974 ; 9 : 621-626.
7 17. SCHOEFFLER P, HABERER JP, MANHES H, HENRY C, HABOUZ1T JL. Repercussions circufatoires et ventilatoires de la coelioscopie chez I"obe-se. Ann Fr Anesth reanim, 1984 ; 3 : 10-15.
8 20. P. SCHOEFFLER. ANAESTHESIA IN LAPAROSCOPIC SURGERY. Anaesthasia-Intcnsive Care Department CHU -Clermont-Ferrand
9 21. ABE K., HASHIMOTO N., TANIGUCHI A., YOSH1YA 1. Middle cerebral artery blood How velocity during iaparoscopic surgery in head-down position. Surg. Laparosc. Endosc., 1998, 8(1): 1-4.
10 22. JOSEPHS LG, ESTE-MCDONALD JR, BIRKETT DH, HIRSCH EF Diagnostic laparoscopy increases intracranial pressure.. J Trauma 1994 Jun;36(6):815-8; discussion 818-9

Статья опубликована на сайте: http://www.trimm.ru/




Мозговое кровообращение при лапароскопических вмешательствах новые аспекты повышения безопасности больного